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Published on 15 mai, 2020

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Évaluation et traitement de la dysphagie pendant la pandémie de COVID-19 : leçons tirées du passage à la télépratique

par Gabrielle Carrier, Veronica Rodriguez et Dre Rosemary Martino 

Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, il s’avère difficile pour beaucoup d’orthophonistes de fournir des soins aux patients en personne comme à leur habitude. Le 19 mars, le ministère de la Santé de l’Ontario demandait aux professionnels de la santé de réduire de façon significative ou de cesser complètement les services non essentiels (médecin hygiéniste en chef de l’Ontario, 2020). En réaction à cette annonce, des organismes ont commencé à revendiquer la possibilité de recourir à la télépratique dans la mesure du possible pour réduire les contacts inutiles de personne à personne. Au laboratoire sur la déglutition de l’Université de Toronto, cette directive du ministère de la Santé nous a amenés à adapter rapidement le traitement de la déglutition fourni aux participants de l’étude PRO-ACTIVE, un essai pragmatique contrôlé et randomisé réparti dans plusieurs endroits, qui évalue l’impact du traitement prophylactique de la déglutition à l’intention des patients atteints d’un cancer de la tête et du cou et soumis à des radiations. Dans cet essai, les participants sont sélectionnés de façon aléatoire afin de recevoir, toutes les deux semaines, un traitement de la déglutition offert en personne par un orthophoniste au cours de leurs traitements de radiothérapie, ce qui comprend une évaluation clinique de la déglutition, un enseignement des façons de gérer les symptômes et, selon le schéma établi, des directives pour les exercices de déglutition. Pour plus d’information sur l’étude PRO-ACTIVE, veuillez consulter cette page web. Dans le contexte de la pandémie actuelle, le passage à la télépratique s’est effectué rapidement pour ces interventions afin de respecter les délais du protocole de l’étude. Cet article passe brièvement en revue la documentation pertinente sur la télépratique, en plus de faire part des leçons apprises pendant la mise en œuvre de notre programme virtuel d’évaluation et de traitement clinique de la dysphagie.

Qu’est-ce que la télépratique?

La télépratique est l’utilisation des technologies de télécommunication pour fournir des services professionnels à distance (Ordre des audiologistes et des orthophonistes de l’Ontario, [OAOO], 2014; Orthophonie et Audiologie Canada [OAC], 2006). Cela englobe la télécommunication entre les cliniciens et leurs patients, ainsi que les consultations entre cliniciens (Brennan et coll., 2010). La télépratique peut être effectuée de deux façons : simultanée (interactive et en direct) et non simultanée (préenregistrée afin de pouvoir être vue plus tard).  

Données justifiant le recours à la télépratique dans le traitement de la dysphagie

Les études qui portent sur l’évaluation de la télépratique dans le traitement de la dysphagie sont basées sur l’hypothèse que ce modèle de soins devrait au moins équivaloir aux interventions effectuées en personne (American Speech-Language-Hearing Association [ASHA], n.d.; OAOO, 2014; OAC 2006). Au cours des dernières années, plusieurs ont examiné l’utilité de la télépratique, les travaux les plus importants en la matière étant ceux menés en Australie par Ward et ses collègues. En orthophonie, ces travaux ont montré des résultats comparables entre les évaluations cliniques de la déglutition effectuées selon un protocole de télépratique normalisé et les évaluations en personne effectuées auprès de patients qui présentent une cognition allant de normale à légèrement altérée (Ward et coll., 2012), et ce, quelle que soit la gravité de la dysphagie (Ward et coll., 2014). Plus précisément, on a constaté un degré élevé de concordance entre les deux modèles de soins pour les évaluations cliniques de la gravité de la dysphagie ainsi que pour les recommandations relatives à l’alimentation orale ou non orale et aux textures liquides ou solides sécuritaires pour l’alimentation orale. Au cours de ces études, les orthophonistes ont pratiqué la téléthérapie dans un lieu conçu à cet effet en utilisant de l’équipement audio et vidéo de haute qualité, dont des caméras portables et des micros-cravates, et en ayant recours à du personnel de la santé autre que des orthophonistes pour l’installation et l’alimentation. Une installation idéale comme celle-là n’est pas réalisable dans le contexte improvisé de la pandémie de COVID-19, alors que les patients sont chez eux et ne peuvent utiliser que l’équipement qui se trouve à leur disposition. 

En ce moment, peu de recherches portent sur l’évaluation de la télépratique pour le traitement de la dysphagie à l’aide d’une plate-forme adaptable au domicile des patients. Collins et coll. (2017) ont évalué la faisabilité de la prise en charge des patients dysphasiques à domicile par télépratique en simultané. Dans cette étude, les patients ont assisté à une courte séance en personne où ils ont reçu des instructions sur la télépratique et une trousse d’outils d’évaluation, puis ils ont effectué leur séance de gestion de la dysphagie à domicile à l’aide d’un appareil intelligent. Si l’on se fie aux questionnaires remplis après l’intervention, il n’y avait pas de grandes différences en ce qui concerne la satisfaction des patients à l’égard des services d’orthophonie fournis en télépratique comparés au mode de soins habituel. Malgré des problèmes techniques occasionnels avec la transmission audio et vidéo, les cliniciens ont coté leurs interactions comme étant réussies puisqu’ils avaient l’impression qu’ils étaient capables d’échanger adéquatement avec les patients et qu’ils avaient confiance dans leurs évaluations de la dysphagie dans la majorité des cas. L’étude laisse entendre que cette télépratique adaptable aux patients dysphagiques à domicile satisfait les patients et les cliniciens, mais l’exactitude de l’intervention fournie n’a toutefois pas été évaluée. 

Les premiers résultats qui découlent de l’évaluation de l’impact de la téléthérapie de la dysphagie sur les résultats cliniques ne laissent supposer aucune différence significative dans l’adoption par le patient des exercices de déglutition prescrits en personne ou par le biais d’une plate-forme de télépratique normalisée (Wall et coll., 2017). En outre, on ne signale aucune différence significative en ce qui concerne l’état de la prise orale, la physiologie de la déglutition ou le risque d’aspiration chez les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou traités à l’aide d’exercices de déglutition prophylactiques, qu’ils soient guidés par un clinicien en personne, par télépratique non simultanée ou dans le cadre de programmes d’exercices dirigés par le patient pendant la radiothérapie (Wall et coll., 2020). 

En général, les premières publications suggèrent que les interventions relatives à la déglutition faites en télépratique sont faisables, satisfont à la fois les patients et les cliniciens, en plus de mener à des résultats d’évaluation fiables lorsqu’on utilise des moyens technologiques normalisés. Cela s’avère encourageant considérant la nécessité de passer à la télépratique chez beaucoup d’orthophonistes qui traitent la dysphagie dans le contexte de la COVID-19. 

Conseils pratiques pour les interventions auprès de patients dysphagiques à l’aide de la télépratique

Dans cette section, nous vous faisons part des leçons que nous avons tirées de notre expérience des interventions menées auprès de patients dysphagiques dans le cadre de l’étude PRO-ACTIVE. Les suggestions mentionnées ci-dessous sont fondées sur notre examen minutieux de la documentation, principalement axée sur les installations idéales de télépratique recommandées par Ward et coll. (2012), ainsi que sur les paramètres de télépratique à domicile décrits par Collins et coll. (2017). Nous avons adapté leurs méthodologies aux exigences de distanciation physique imposées par la COVID-19 et avons adopté la télépratique en simultané, laquelle correspondait davantage à notre protocole de recherche original. 

Paramètres techniques

Logiciel : Choisissez un logiciel qui permet d’obtenir une connexion audio et vidéo sur les ordinateurs, les téléphones intelligents et les tablettes. Idéalement, le logiciel devrait pouvoir être facilement utilisé par les patients et assurer un chiffrage bout à bout afin de respecter les normes provinciales et territoriales de respect de la vie privée. Un logiciel qui permet le partage d’écran s’avère avantageux puisqu’il permet au clinicien d’afficher des ressources pendant la séance. Assurez-vous que la plate-forme retenue respecte aussi les politiques et les règlements de votre organisme. Vous trouverez des exemples de logiciels sur la site Web d’OAC

Vitesse d’Internet : La vitesse idéale de l’Internet est d’au moins 384 Mbit/s (Collins et coll., 2017). S’il n’est pas possible de garantir cette vitesse du côté du patient, comme ce fut le cas pour nous, les cliniciens devraient tester et optimiser leur propre vitesse Internet avant chaque séance. 

Optimisation de la qualité audio : L’utilisation d’un casque d’écoute qui supprime les bruits environnants et d’un microphone portatif, tant pour les cliniciens que pour les patients, peut accroître le succès et l’exactitude de l’évaluation. Selon notre expérience, il peut s’avérer difficile d’évaluer avec justesse la qualité vocale après des essais oraux par vidéoconférence, surtout chez les patients qui souffrent de dysphonie. Ainsi, les mesures visant à améliorer la qualité audio peuvent permettre d’effectuer une évaluation plus précise. De même, les patients malentendants pourraient aussi tirer avantage d’un tel équipement pour réduire les effets de leur déficience auditive.

Communication par messages texte : Les options de messages texte peuvent aider à clarifier les problèmes de communication chez tous les patients, mais particulièrement chez ceux qui ont une perte auditive ou un trouble de la parole. La plupart des logiciels de vidéoconférence possèdent une fonction de clavardage qui permet d’apporter des clarifications par écrit. Certaines applications, comme Streamcast, peuvent aussi superposer du sous-titrage au cours d’une vidéoconférence en direct.

Avant votre première séance virtuelle 

Déterminer les obstacles : Contactez votre patient par téléphone pour déterminer sa volonté et sa capacité à participer à une séance de télépratique. Discutez des options qui s’offrent à votre patient en ce qui concerne les paramètres audio et vidéo et déterminez s’il existe des obstacles pouvant nuire à la réussite de la séance, comme une perte visuelle ou auditive, un trouble cognitif ou des troubles de la communication. Dans les cas où le patient a accès à l’équipement de vidéoconférence, mais qu’il ne se sent pas à l’aise d’utiliser la technologie, nous avons réussi à guider le patient au téléphone pour procéder à l’installation nécessaire. Souvent, cela n’a pris que quelques minutes et a contribué à ce que le patient soit beaucoup plus à l’aise pendant la séance. 

Déterminer le matériel d’évaluation approprié Durant les séances de télépratique, les patients ont la responsabilité de fournir les liquides et les aliments nécessaires à l’évaluation de la déglutition. Nous suggérons de faire un bref inventaire des problèmes de déglutition déjà mentionnés par le patient, soit en consultant son dossier ou par téléphone, afin de déterminer les textures appropriées pour effectuer l’évaluation. Assurez-vous de fournir au patient des exemples précis de chacune des textures que vous voulez tester.

Participation d’un proche aidant : Demandez à votre patient s’il préfère qu’un proche soit présent pendant la séance de télépratique. Dans les cas où le patient a des troubles cognitifs, moteurs ou de communication, il est recommandé qu’un proche aidant soit présent pour aider à la mise en place et à l’alimentation, ainsi que pour recevoir l’information ou l’enseignement. 

Consentement à recevoir des courriels : Cela vous permet d’envoyer des directives par courriel pour la mise en place avant la séance de télépratique, une liste de vérification des articles que le patient doit avoir à sa portée pendant la séance, ainsi que des outils d’information utiles sur la dysphagie.  

Trousse d’outils d’évaluation : S’il est possible de fournir du matériel aux patients tout en maintenant la distanciation physique, on peut préparer une trousse avant la première séance du patient, laquelle pourra inclure (entre autres) un livret d’instruction pour l’installation nécessaire à la tenue de la séance de télépratique, des documents écrits sur la dysphagie, une lampe de poche, un outil de mesure de l’ouverture buccale, un abaisse-langue, des liquides épaissis (au besoin) et des ustensiles en plastique clair. 

Pendant votre séance virtuelle

Consentement : Commencez chaque séance par l’obtention du consentement à la séance de télépratique. Cela devrait inclure une discussion sur les risques liés à l’obtention et à la divulgation de renseignements sur la santé par vidéoconférence. Veuillez consulter les règlements de votre province ou territoire pour obtenir des directives précises relatives au consentement. Il importe de mentionner que, dans le contexte de la pandémie de COVID-19, l’OAOO a reconnu qu’il pourrait ne pas toujours être possible de se conformer à l’ensemble des normes et guides de pratique pendant la prestation de services. On exige que les cliniciens continuent de fournir des services uniquement s’ils sont dans le meilleur intérêt des patients. Les cliniciens doivent ensuite « documenter leur justification pour fournir les services en ne suivant pas toutes les normes, de même que leur discussion avec le patient concernant son consentement et portant sur les aspects de l’intervention qui pourraient ne pas être conformes aux normes » (le texte en italiques est une traduction libre d’une note envoyée par l’OAOO à ses membres en mars 2020).

Mesures de sécurité : Les cliniciens ont la responsabilité de mettre en place des mesures de sécurité au cas où une urgence surviendrait pendant la séance. L’une des préoccupations courantes dans l’évaluation de la dysphagie, c’est que le patient coure un risque d’aspiration ou d’étouffement. Les cliniciens devraient vérifier l’adresse où se trouve le patient avant la tenue de chaque séance au cas où il faudrait communiquer avec les services d’urgence. Dans la mesure du possible, la présence d’un autre adulte de la famille pourrait s’avérer bénéfique en cas d’urgence. 

Examen du mécanisme oral périphérique : Veillez à ce que le patient soit placé au centre de l’écran, faisant directement face à la caméra, afin de pouvoir évaluer adéquatement la symétrie des lèvres et de la langue. Si possible, demandez au patient d’approcher son visage de la caméra pour évaluer la cavité buccale. D’après notre expérience, il est particulièrement difficile de voir le mouvement du voile par vidéoconférence. Les cliniciens peuvent évaluer la nasalité en ayant recours à des tâches de parole pour avoir une idée du fonctionnement du palais mou. Bien qu’il soit possible d’évaluer l’ampleur du mouvement et la symétrie de la plupart des articulateurs, l’évaluation de la force du mouvement est limitée par vidéoconférence. 

Essais oraux : Il est plus facile de bien voir la taille du bol alimentaire avec des verres et des cuillères transparents lors des essais oraux. Pour évaluer l’excursion hyolaryngée, Wald et coll. (2012) suggèrent d’appliquer du ruban chirurgical sur le nœud thyroïdien et d’observer la déglutition en position latérale. Nous avons constaté que, même sans ruban, il est souvent possible de voir adéquatement l’excursion hyolaryngée en position latérale. Il importe de mentionner qu’il se peut que cela ne soit pas possible dans les cas où le patient a une barbe (Morrell et coll., 2017) ou que l’anatomie du cou empêche de bien voir le nœud thyroïdien. Lorsque la visualisation s’avère difficile, les cliniciens peuvent demander au patient ou au proche aidant de compter le nombre de déglutitions par bol alimentaire afin de vérifier ses observations. Après que le patient a avalé, il faut souvent une lampe de poche pour effectuer une évaluation précise des résidus buccaux. Selon notre expérience, les lampes de poche des téléphones sont adéquates pour effectuer cette tâche. Nous avons cerné quelques obstacles à l’évaluation précise de la qualité vocale après ingestion, en particulier chez les patients atteints de dysphonie. Des difficultés dans l’évaluation de la qualité vocale après ingestion ont été signalées même dans des études où les paramètres technologiques étaient optimaux (Ward et coll., 2014). Pour cette raison, nous avons fait preuve de prudence dans l’utilisation de notre évaluation lors de nos jugements cliniques. 

Exercices de déglutition : Pour enseigner des exercices, nous suggérons d’en faire la démonstration aux patients en vous plaçant de face et aussi sur le côté avant de leur demander d’essayer de le faire eux-mêmes. Certains exercices, comme la manœuvre de Mendelsohn, sont particulièrement difficiles à enseigner et à surveiller sans une palpation hyolaryngée. Nous conseillons d’exercer votre jugement clinique pour déterminer la pertinence d’enseigner un exercice par télépratique.

Adaptation aux séances téléphoniques

Il se pourrait que des orthophonistes doivent effectuer des séances à distance par téléphone lorsque les patients n’ont pas l’équipement nécessaire pour tenir une vidéoconférence. Cela suppose que des mesures d’adaptation supplémentaires soient prises étant donné que la majorité des évaluations cliniques de la déglutition ne peuvent être réalisées par téléphone et que ce que le patient dit peut s’avérer moins fiable ou précis. Dans le contexte de l’étude PRO-ACTIVE, nous avons communiqué par téléphone uniquement dans le cas des patients qui avaient déjà eu une intervention en personne avant l’arrivée des directives relatives à la COVID-19 et nous nous sommes concentrés sur l’obtention des antécédents et la mise à jour du traitement. 

Consentement : Le consentement devrait inclure une discussion des limites plus importantes de ce mode d’intervention et des risques qu’il comporte. 

Évaluation : Des efforts doivent être faits pour améliorer la précision et le caractère exhaustif des symptômes signalés par les patients. Avec le consentement du patient, les cliniciens peuvent obtenir des informations complémentaires auprès des membres de sa famille. Dans les cas où les patients ont du mal à décrire leurs problèmes de déglutition et où le clinicien en sait suffisamment sur la déglutition du patient pour la considérer comme sûre, nous avons constaté que le fait de demander aux patients d’avaler des liquides ou des aliments pendant la conversation téléphonique peut accroître leur capacité de répondre aux questions relatives aux symptômes. 

Intervention : En l’absence de résultats d’évaluation directe de la déglutition, le clinicien peut fournir des stratégies générales qui sont sans danger et, le cas échéant, émettre des recommandations pour la réduction de la texture des aliments afin de réduire le risque immédiat d’aspiration. L’enseignement doit porter sur les signes, les symptômes et les risques d’aspiration afin d’améliorer l’autosurveillance du patient. Les patients qui présentent un risque d’aspiration doivent également être informés des signes de pneumonie et du moment où il faut consulter un médecin. 

Dans l’ensemble, les séances téléphoniques sont peu susceptibles de pouvoir remplacer adéquatement une intervention en personne ou une vidéoconférence en simultané, surtout dans les cas de dysphagie modérée ou grave. Cependant, ce mode de télépratique peut servir au triage des patients, permettre de déterminer s’il est urgent d’assurer un suivi ou une rencontre en personne et fournir de l’information pour aider à réduire les risques d’aspiration en attendant une rencontre. 

Conclusion

Les mesures de distanciation physique imposées par la COVID-19 nous ont amenés à nous tourner vers la télépratique pour effectuer des interventions auprès des patients dysphagiques dans le cadre de notre étude PRO-ACTIVE en cours. Pendant la transition vers ce mode de prestation de soins, nous avons appris qu’une télépratique des soins aux patients dysphagiques exige de disposer des installations technologiques appropriées pour la tenue de vidéoconférences et repose sur des mesures d’adaptation considérables avant et pendant chaque séance afin d’optimiser les soins. Bien que nous espérons que les suggestions présentées ici seront utiles aux orthophonistes qui travaillent auprès de patients dont la dysphagie varie sur le plan étiologique, il importe de mentionner que les patients atteints d’un cancer de la tête et du cou qui ont participé à l’étude PRO-ACTIVE ont, pour la plupart, une cognition intacte et de bonnes capacités de lecture et d’écriture, ce qui a permis de passer à la télépratique. En fin de compte, il incombe au clinicien de déterminer la pertinence de la télépratique pour chaque patient, d’évaluer ses propres aptitudes à fournir des services par ce moyen et d’adapter davantage son évaluation de la dysphagie et ses interventions, au besoin, pour assurer la sécurité du patient (OAOO, 2014). À mesure que les orthophonistes du Canada obtiennent un accès généralisé aux logiciels de télépratique et acquièrent une expérience et une expertise précieuses de la tenue de séances à l’aide de ce moyen, la télépratique demeurera probablement un mode de prestation de soins privilégié au cours des années à venir. L’augmentation du recours à la télépratique permettra sans doute d’évaluer davantage la sécurité, la précision et les résultats de ce mode d’évaluation et de traitement de la dysphagie en utilisant des installations pratiques à domicile. Cela pourrait étendre la portée des services d’orthophonie et améliorer l’accessibilité aux services d’évaluation et de traitement de la dysphagie pour tous les patients, peu importe les limites géographiques. 


References

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